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Neuropatie_Periferiche_Italia.
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La sindrome di Guillain-Barré, chiamata a volte la paralisi di Landry o sindrome di Guillain-Barré-Strohl, è una radicolo-polinevrite acuta che si manifesta con paralisi progressiva agli arti con andamento disto-prossimale (di solito prima le gambe e poi le braccia). Può causare complicanze potenzialmente letali, in particolare se vi è interessamento dei muscoli respiratori o un coinvolgimento del sistema nervoso autonomo. La malattia è solitamente innescata da un'infezione. Nelle forme iperacute si arriva a una paralisi totale in 24 ore.
La diagnosi viene solitamente fatta per mezzo di un esame clinico e con studi elettromiografici e con l'analisi del liquido cefalorachidiano. Con un trattamento tempestivo con immunoglobuline per via endovenosa o plasmaferesi, insieme alle terapie di supporto, la maggior parte dei pazienti andrà incontro a un completo recupero.
La sindrome di Guillain-Barré è rara con 1 o 2 casi per 100.000 individui all'anno, ma è la causa più comune di paralisi acuta non traumatica in tutto il mondo. La sindrome prende il nome dai medici francesi Georges Guillain e Jean Barré che la studiarono nel 1916.
La malattia ha un'incidenza annuale su scala mondiale di circa 0,6-4 casi su 100.000 individui, con l'Europa che si attesta a una media di 1,2-1,9 casi su 100.000, mentre la Cina presenta valori molto più bassi con circa 0,66 casi. Negli Stati Uniti d'America, la sindrome di Guillain-Barré è la più comune causa di paralisi flaccida. Gli uomini hanno una probabilità più elevata di contrarre la condizione di 1,5 volte rispetto alle donne. L'incidenza aumenta con l'età: vi è circa 1 caso ogni 100.000 persone con età inferiore ai 30 anni e circa 4 casi per 100.000 in quelli con più di 75 anni. Si è osservato un rischio maggiore tra il personale militare, probabilmente dovuto alla maggior probabilità di aver avuto antecedentemente un episodio di gastroenterite infettiva.
L'incidenza della sindrome di Guillain-Barré durante la gravidanza è di 1,7 casi per 100.000 e sono stati riportati anche casi neonatali congeniti.
Le varianti AMAN e AMSAN si verificano soprattutto nel nord della Cina, in Giappone e in Messico. In Cina, circa il 65% dei casi presenta una patologia assonale. Alcuni studi epidemiologici svolti in Giappone e in Bangladesh hanno evidenziato un'alta prevalenza di casi di sindrome di Guillain-Barré scatenati da un'infezione antecedente da Campilobacter jejuni (circa nel 69% dei casi) rispetto all'Europa e agli Stati Uniti.
La prima descrizione della malattia avvenne nel 1859 a opera del medico francese Jean Landry. Nel 1916, Georges Guillain, Jean Alexandre Barré e André Strohl la diagnosticarono su due soldati e descrissero il metodo diagnostico in un anomalo aumento della produzione di proteine nel liquido cefalorachidiano.
La sindrome è anche conosciuta come poliradicolonevrite acuta idiopatica, polinevrite idiopatica acuta, paralisi ascendente di Landry, poliradicoloneuropatia infiammatoria acuta demielinizzante.
Il neurologo canadese Miller Fisher descrisse, nel 1956, la variante che porta il suo nome.
Il caso Cronassial: Controverso il caso della collaborazione tra Rita Levi-Montalcini e l'azienda farmaceutica italiana Fidia. A partire dal 1975 la scienziata promosse il farmaco Cronassial, prodotto con cervello bovino. Tutti i farmaci a base di ganglioside, dopo alcuni anni risultarono essere in grado di causare una grave sindrome neurologica (sindrome di Guillain-Barré) nonostante le prestigiose pubblicazioni scientifiche al riguardo di due luminari come Daniel Carleton Gajdusek e Julius Axelrod, finanziati sempre dalla stessa multinazionale. Per questa ragione l'Ufficio di Sanità tedesco non concesse il permesso nel 1983, e anche altri Paesi lo rifiutarono o lo ritirarono dal mercato. In Italia fu vietata la vendita e diffusione del farmaco solo nel 1993 dal Ministro Raffaele Costa. Questo episodio ha portato alcuni a dubitare dell'opportunità del Nobel ricevuto dalla scienziata. In seguito dichiara:
« Certo, non nascondo che mi importunava vedere talvolta il mio nome legato a quello della Fidia. Ma pensavo che fosse il prezzo da pagare, non me ne importava niente pur di avere qualche aiuto per la ricerca. Se impediamo all'industria di aiutare il laboratorio, noi moriamo. »
Si ritiene che tutte le forme di sindrome di Guillain-Barré siano dovute a una risposta immunitaria ad antigeni estranei (ad esempio agenti infettivi) che colpisce erroneamente i tessuti nervosi, per via di un fenomeno chiamato mimetismo molecolare. Gli obiettivi di tale attacco immunitario si pensa possano essere i gangliosidi, presenti in grandi quantità nei tessuti nervosi periferici umani.
L'esordio della malattia è preceduto da un processo infiammatorio, risalente a qualche giorno o qualche settimana prima, a carico dell'apparato respiratorio o gastrointestinale. L'infezione più comune è dovuta al batterio Campylobacter jejuni, seguito dal citomegalovirus (CMV). Tuttavia, il 60% dei casi non ha una causa nota. In alcuni di essi si suppone che possa essere scatenata dal virus dell'influenza, oppure da una reazione immunitaria al virus. È stato rilevato un aumento dell'incidenza della sindrome di Guillain-Barré dopo la vaccinazione antinfluenzale effettuata durante la pandemia di influenza suina del 1976-1977. Tuttavia, studi epidemiologici successivi hanno dimostrato che è estremamente modesto o nullo l'aumento del rischio a seguito di immunizzazione (meno di 1 caso per milione di vaccinazioni supplementari). Qualche caso di sindrome di Guillain-Barré è preceduto da neoplasie viscerali, linfomi, infezione da HIV o interventi chirurgici.
Il risultato finale di questo attacco autoimmune a carico dei nervi periferici, è un danno alla mielina, lo strato lipidico che isola il nervo. Ciò porta a un blocco di conduzione del nervo con conseguente paralisi muscolare che può essere accompagnata da disturbi sensoriali o del sistema autonomo.
Nei casi lievi, la funzionalità dell'assone (la lunga porzione assottigliata di un nervo responsabile della conduzione del segnale) rimane intatta e il recupero può essere rapido, grazie alla rimielinizzazione. Nei casi più gravi, si verifica danno assonale e il recupero dipende dalla rigenerazione di questo tessuto. Circa l'80% dei pazienti ha perdita di mielina, nel restante 20% vi è perdita patologica degli assoni.
(Struttura tipica di un neurone)
La sindrome di Guillain-Barré, a differenza di patologie come la sclerosi multipla e la sclerosi laterale amiotrofica è un disturbo del nervo periferico e non causa, in generale, danni ai nervi, al cervello o al midollo spinale.
La condizione è caratterizzata da una debolezza simmetrica che solitamente colpisce prima gli arti inferiori per poi progredire rapidamente in modo ascendente. I pazienti generalmente notano la debolezza nelle gambe, che si manifesta come "gambe gommose" o gambe che tendono a deformarsi, con o senza disestesie (intorpidimento o formicolio). Come la debolezza progredisce verso l'alto, solitamente nell'arco di alcune ore o giorni, le braccia e i muscoli facciali possono essere colpiti. Spesso i nervi cranici inferiori possono essere colpiti, con conseguente debolezza bulbare, disfagia orofaringea (bava alla bocca, difficoltà di deglutizione) e difficoltà respiratorie. La maggior parte dei pazienti richiede un ricovero in ospedale e circa il 30% necessita di assistenza ventilatoria per il trattamento dell'insufficienza respiratoria tipo II. È comune anche la debolezza dei muscoli facciali. Anomalie dei movimenti oculari non sono comunemente osservati nella sindrome di Guillain-Barré, ma sono una caratteristica di primo piano nella variante di Miller-Fisher.
La perdita di sensibilità, se presente, di solito prende la forma di perdita della propriocezione (senso di posizione) e areflessia (completa perdita dei riflessi tendinei profondi), una caratteristica importante della sindrome. La perdita del dolore e della sensazione di temperatura è di solito di lieve entità. In realtà, il dolore è un sintomo comune nella sindrome e si presenta come profondo di solito nei muscoli indeboliti. Questi dolori sono auto-limitanti e possono essere trattati con analgesici. Nei casi gravi può verificarsi la disfunzione della vescica, ma di solito è una condizione transitoria.
Nei casi più gravi della malattia, la perdita della funzione autonomica è comune e si manifesta come ampie fluttuazioni della pressione arteriosa, ipotensione ortostatica (calo di pressione sanguigna nell'alzarsi in piedi, portando a un aumento del rischio di collasso), e aritmie cardiache.
La paralisi acuta nella sindrome di Guillain-Barré può essere correlata alla presenza nel liquido cerebrospinale (CSF) di un fattore dializzabile capace di indurre blocco dei canali del sodio e quindi della capacità di conduzione delle fibre nervose.
Varianti: Sono state riconosciute diverse varianti della sindrome. Esse le assomigliano per quanto riguarda l'evoluzione, i sintomi e la probabile patogenesi autoimmune, ma variano per quanto riguarda il recupero della salute.
Poliradiculoneuropatia demielinizzante infiammatoria acuta è la forma che si riscontra più frequentemente negli Stati Uniti d'America. È generalmente preceduta da un'infezione batterica o virale. Quasi il 40% dei pazienti positivi per il batterio Campylobacter jejuni. Si riscontra una linfocitaria e macrofagica che causa la demielinizzazione dei nervi periferici. I sintomi generalmente si risolvono con la rimielinizzazione.
Sindrome di Miller-Fisher (MFS): si riscontra in circa il 5% di tutti i casi di Guillain-Barré. Presenta i sintomi di atassia, areflessia e oftalmoplegia, quest'ultimo rappresenta una sua caratteristica cardinale. Il recupero avviene in genere in un periodo che varia da 1 a 3 mesi.
Neuropatia assonale motoria acuta (AMAN): più frequente in età pediatrica. Caratterizzato da rapida progressione simmetrica e insufficienza respiratoria. Molti casi si sono verificati nelle zone rurali della Cina. La prognosi è generalmente buona con un recupero rapido, anche se in alcuni casi possono protrarsi delle disabilità anche per anni.
Neuropatia sensoriale assonale e motoria acuta (AMSAN): è una forma più grave che colpisce anche i nervi sensoriali e le radici. I paziente sono solitamente adulti. Caratteristica è una marcata atrofia muscolare.
Neuropatia acuta autonomica: è la variante più rara della sindrome. Coinvolge il sistema nervoso simpatico e parasimpatico. I pazienti accusano ipotensione posturale, anidrosi, diminuzione della salivazione e della lacrimazione e anomalie pupillari. Sintomi cardiovascolari sono comuni e le aritmie conseguenti possono essere causa di morte. Il recupero è graduale e talvolta non completo.
Encefalite del tronco cerebrale di Bickerstaff: caratterizzato da una rapida insorgenza di areflessia e perdita sensoriale. La prognosi è solitamente buona. L'imaging a risonanza magnetica è fondamentale per la sua diagnosi.
In letteratura vi sono descritte altre varianti, ma esse rappresentano casi molto rari.
Esami di laboratorio e strumentali: La diagnosi della sindrome di Guillain-Barré si effettua principalmente su base clinica. Test diagnostici che possono essere effettuati per chiarire la condizione sono la rachicentesi (puntura lombare), con la quale si evidenzia un aumento delle proteine nel liquido spinale e delle cellule, e esami elettromiografici e istologici dei nervi periferici.
L'esame del liquor dimostra proteinorrachia non associata ad aumento delle cellule nel liquor pleiocitosi (dissociazione albumino-citologica). Nella maggior parte dei casi di sindrome di Guillain-Barré, nel liquor si riscontra un quantitativo di proteine maggiore a 400 mg/L, con una conta delle normali cellule in un numero fisiologico.
All'esame istologico dei nervi periferici, ma soprattutto nelle fibre motorie e radici, si possono riscontrare infiltrati infiammatori costituiti da linfociti, monociti e macrofagi. Si ritiene che la presenza di macrofagi possa essere responsabile della demielinizzazione.
La diagnosi dopo 5-6 giorni dall'esordio si dimostra con l'aumento dei tempi di conduzione, riduzione dei potenziali d'azione muscolare, le latenze distali sono prolungate così come l'onda F (interessamento porzioni prossimali del nervo) e onde H ritardate o assenti (perdita riflessi achillei).
L'imaging a risonanza magnetica risulta sensibile ma non specifico per la diagnosi, tuttavia, può essere un efficace strumento aggiuntivo.
Diagnosi differenziale: Tra le possibili diagnosi differenziali vi sono la miastenia gravis e polimiosite. Queste si distinguono per la flogosi, la distribuzione e la risposta alla terapia. Inoltre si può considerare il botulismo, la sindrome della cauda equina, l'intossicazione da metalli pesanti, malattia di Lyme, sclerosi multipla, neuropatia vasculitica e miopatie metaboliche.
Trattamento: La terapia di supporto è la base di una buona gestione del paziente acuto affetto da sindrome di Guillain-Barré. Grande importanza è data al trattamento dell'insufficienza respiratoria dovuta alla paralisi del diaframma, il muscolo più importante per la respirazione. L'intubazione può rendersi necessaria quando vi è prova di danni a carico, quando la capacità vitale (VC) è minore di 20 ml/kg, la forza negativa inspiratoria (NIF) è maggiore (più vicino allo zero) rispetto -25 cmH2O, oltre il 30% di diminuzione della VC o della NIF entro 24 ore, nella rapida progressione di malattia o nel caso di instabilità autonomica.
Il successivo trattamento consiste di tentare di ridurre l'attacco delle proprie difese immunitarie sul sistema nervoso, mediante plasmaferesi, filtrando gli anticorpi dal flusso sanguigno o somministrando immunoglobuline per via endovenosa (IVIG), al fine di neutralizzare gli anticorpi nocivi e la malattia che causa l'infiammazione. Questi due trattamenti sono ugualmente efficaci e una combinazione dei due non è significativamente migliore della scelta di uno soltanto. La somministrazione di glucocorticoidi non è stata dimostrata efficace per il trattamento della sindrome. Il trattamento viene generalmente cominciato subito dopo la diagnosi. La plasmaferesi accelera il recupero se viene intrapresa entro 4 settimane dalla comparsa dei sintomi. L'utilizzo di immunoglobuline ha un'efficacia equivalente alla plasmaferesi se cominciato entro 2 settimane dalla comparsa dei sintomi e presenta meno complicanze. Le immunoglobuline sono solitamente utilizzate come prima scelta, per la loro facilità di somministrazione e per la sicurezza. L'uso di immunoglobuline per via endovenosa non è esente da rischi, infatti possono, a volte, essere causa di epatiti e in rari casi, di insufficienza renale, se somministrate per più di cinque giorni.
Dopo la fase acuta, il trattamento consiste nella riabilitazione con l'aiuto di un team multidisciplinare che si concentra sul miglioramento delle attività della vita quotidiana (ADL). I terapisti occupazionali possono offrire attrezzature (ad esempio: sedie a rotelle e posate speciali) per aiutare il paziente a raggiungere l'indipendenza. I fisioterapisti possono aiutare a correggere il movimento funzionale, evitando compensazioni nocive che potrebbero avere un effetto negativo a lungo termine. Vi sono anche alcune prove a sostegno della fisioterapia per aiutare i pazienti con sindrome di Guillain-Barré a riguadagnare forza, resistenza e la qualità del passo, così come aiutarli a prevenire le contratture, le piaghe da decubito e i deficit cardiopolmonari. I logopedisti possono contribuire a recuperare la capacità di parlare e deglutire, specialmente se il paziente viene intubato o sottoposto a una tracheostomia.
Prognosi: Nella maggior parte dei casi, i pazienti affetti da sindrome di Guillain-Barré hanno un ottimo recupero. Esso solitamente comincia dopo la quarta settimana dal momento della comparsa del disturbo.
Circa l'80% dei pazienti ha un recupero completo in un tempo che va da pochi mesi a un anno, Sequele neurologiche permanenti minori, come ad esempio l'areflessia, possono verificarsi nel 10%-40% dei casi. Circa il 5-10% recuperano con gravi disabilità, in particolar modo con deficit motori prossimali e sensoriali, come: piede cadente bilaterale, atrofia muscolare, atassia e disestesia.
Nonostante tutti i miglioramenti nella cura del trattamento e di supporto, il tasso di mortalità è ancora di circa il 2-3%, anche nel migliore dei reparti di terapia intensiva. Il tasso di mortalità su scala mondiale è leggermente superiore al 4%, principalmente per via della mancanza di disponibilità di apparecchiature di supporto vitale durante la fase critica, quando può essere necessario il ventilatore polmonare, nei peggiori casi. La principale causa di morte nei pazienti anziani con la sindrome di Guillain-Barré è il verificarsi di una aritmia. Circa il 5-10% dei pazienti presenta una o più recidive tardive, nel qual caso vengono poi classificati come affetti da "polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica".
Tra i fattori che possono peggiorare la prognosi vi sono: precedente infezione gastrointestinale, età avanzata, necessità di ventilazione meccanica, ricovero in terapia intensiva, scarsa terapia riabilitativa.
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